Wiedza pacjenta

Przyszłe mamy chciałyby wiedzieć czy konflikt serologiczny to powód do niepokoju i jak ważna jest profilaktyka śródciążowa. Przyglądamy się zatem temu czy w naszym kraju mamy otrzymują rutynowo informacje na temat tej profilaktyki i jak wygląda dostęp do szczepionki podczas trwania ciąży? Zapraszamy Was do naszej rozmowy z prof. dr hab. n. med. Marzeną Dębską – ginekologiem i położnikiem.

Pani Profesor, zacznijmy od wyjaśnienia, na czym polega konflikt serologiczny?

U podłoża konfliktu serologicznego leży niezgodność antygenowa między kobietą ciężarną i rozwijającym się w niej dzieckiem. Antygeny, to struktury na powierzchni komórek, które służą nam między innymi do rozpoznawania naszych własnych komórek. Obce antygeny są przez nasz układ odpornościowy rozpoznawane i niszczone. 

Niezgodność antygenowa

W ciąży istnieje naturalna niezgodność antygenowa między matką i dzieckiem. Wynika ona z tego, że dziecko dziedziczy je w połowie od matki i w połowie od ojca. Może się zdarzyć, że dziecko będzie posiadać antygeny, których nie ma matka. Najczęściej jednak nic się z tego powodu nie dzieje.

Aby doszło do konfliktu, kobieta musi mieć odpowiedni kontakt z krwinkami dziecka, wystarczający, żeby wytworzyć przeciwko nim przeciwciała. Przeciwciała te będą miały później zdolność atakowania tych antygenów na krwinkach płodu. 

Jak powstaje konflikt i jak często występuje?

Najczęściej – mówiąc „konflikt serologiczny” – mamy na myśli sytuację, kiedy kobieta ciężarna produkuje przeciwciała przeciwko krwinkom czerwonym płodu. Warto wiedzieć, że analogiczny problem może się pojawiać w sytuacji niezgodności w zakresie innych antygenów, na przykład płytek krwi. Najczęstszym i zarazem klasycznym przykładem konfliktu serologicznego jest konflikt w zakresie antygenu D z układu Rh. Występuje on na powierzchni krwinek czerwonych.

Immunoprofilaktyka

Przed wprowadzeniem immunoprofilaktyki w latach 70-tych konflikt wikłał aż jedną na sto ciąż. Obecnie częstość konfliktu serologicznego znacznie spadła, w związku z powszechnym wprowadzeniem profilaktyki. W krajach, gdzie podaje się profilaktycznie każdej kobiecie Rh ujemnej immunoglobulinę anty-D – częstość jego występowania wynosi około 1 na 2000 ciąż. 

Jakie zagrożenia niesie ze sobą konflikt serologiczny dla matki i dziecka, co się dzieje jeśli przeciwciała matki przenikną do płodu?

Przeciwciała wytworzone przez matkę przechodzą przez łożysko do krwiobiegu dziecka, gdzie opłaszczają jego krwinki czerwone, powodując ich rozpad. U dziecka rozwija się stopniowo anemia. Jeśli dziecko nie jest leczone, może dojść do dalszych powikłań – powiększenia serca, wodobrzusza, obrzęku uogólnionego. W najcięższych przypadkach anemia ta może doprowadzić do zgonu wewnątrzmacicznego dziecka. Na szczęście to obecnie niezwykle rzadko się zdarza, ponieważ bardzo skutecznie radzimy sobie z tą chorobą.  

Dlaczego mówi się, że pierwsza ciąża jest najczęściej bezpieczna?

Jeśli kobieta nie miała innej możliwości „uczulenia” na pewne antygeny, poprzez kontakt z obcą krwią (na przykład podczas przetoczenia krwi niezgodnej grupowo, używania zanieczyszczonych strzykawek, czy sprzętu do tatuażu itp.), to pierwsza ciąża jest zwykle bezpieczna. Bezpieczna jest dlatego, że przeciwciała rzadko pojawiają się w czasie trwania ciąży. Jednak jeśli już do tego dojdzie, to zwykle jest to na tyle późno, że ich poziom nie będzie wystarczająco wysoki, aby zagrozić dziecku.

W praktyce do uczulenia na antygeny dziecka dochodzi najczęściej podczas zakończenia ciąży (porodu lub poronienia). Wtedy właśnie zagrożone są kolejne ciąże. 

Na czym polega profilaktyka śródciążowa i dlaczego jest tak ważna?

Wyróżniamy dwa rodzaje profilaktyki konfliktu serologicznego. Pierwszy, klasyczny, to podanie immunoglobuliny anty-D po porodzie czy poronieniu. Podajemy kobiecie z zewnątrz przeciwciała anty-D, które wiążą się z krwinkami płodu, które przeszły do jej krążenia w czasie porodu czy poronienia. Przeciwciała te blokują rozwój odpowiedzi immunologicznej.

Zmniejszenie ryzyka konfliktu

Podobna idea przyświeca profilaktyce śródciążowej – podając immunoglobulinę anty-D kobietom Rh ujemnym w 3 trymestrze (między 28 a 30 tygodniem ciąży) staramy się zabezpieczyć je przed możliwością immunizacji od momentu podania, aż do porodu. Jest to sposób na dalsze zmniejszenie ryzyka wystąpienia konfliktu serologicznego, który jeśli raz się pojawi, to powraca w każdej kolejnej ciąży, w której dziecko jest Rh dodatnie. 

Czy wszystkie pacjentki mają powszechny dostęp do immunoprofilaktyki?

Wszystkie kobiety powinny mieć powszechny dostęp do immunoprofilaktyki, ponieważ jest ona refundowana przez NFZ. Lekarz prowadzący powinien taką profilaktykę zaproponować. Rezygnacja z profilaktyki może mieć miejsce w sytuacji, kiedy wiadomo, że dziecko jest Rh ujemne. To sytuacje, kiedy ojciec dziecka jest Rh ujemny lub pacjentka zrobi badanie na obecność genu D płodu w swojej krwi. Badanie takie jest obecnie powszechnie dostępne, podobnie jak inne badania genetyczne oparte na rozpuszczalnym DNA płodowym (cffDNA). 

Jakie są metody zapobiegania następstwom pojawienia się konfliktu serologicznego?

Podstawowa rzecz, to zapobieganie samemu konfliktowi serologicznemu – profilaktyka jest tutaj najważniejsza. Zapobieganie następstwom, to początkowo monitorowanie, a potem leczenie dziecka. Monitorowanie polega na badaniu przeciwciał krążących w krwi matki, a później na sprawdzaniu, czy dziecko nie ma anemii. Jeśli przeciwciała zostały wykryte po raz pierwszy w danej ciąży, zwykle na początku jest ich bardzo mało.

Badanie przeciwciał

Początkowo wystarczy regularnie (co miesiąc) badać ich poziom. Jeśli poziom (miano) przeciwciał przekroczy 1:8, wówczas pacjentka powinna zostać skierowana do ośrodka, w którym regularnie będą wykonywane badania USG.

Pierwszym objawem anemii płodu w badaniu ultrasonograficznym jest przyspieszenie przepływów krwi w krążeniu płodowym. Ocenia się prędkość przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu (MCA PSV), jeśli jest ona przyspieszona, wówczas istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo co najmniej umiarkowanej lub ciężkiej anemii.

Transfuzje dopłodowe krwi

Kolejnym etapem są transfuzje dopłodowe krwi, które wykonuje się w odstępach 2 – 3 tygodniowych, aż do porodu. Podaje się do żyły pępowinowej koncentrat Rh ujemnych krwinek czerwonych. Jest to bardzo trudny, ale bardzo skuteczny zabieg. Zwykle wykonuje się w czasie ciąży kilka takich transfuzji, w ciężkich konfliktach dziecko po porodzie ma całkowicie wymienioną krew – z Rh dodatniej na Rh ujemną.

Opieka nad dzieckiem

Opieka nad takim noworodkiem, a później niemowlęciem wymaga wiedzy i doświadczenia. Zdarzają się żółtaczki spowodowane nadmiarem bilirubiny pochodzącej z rozpadłych własnych krwinek, albo wtórna anemia po pewnym czasie. Czasem trzeba wielu tygodni, żeby dziecko, które całą ciążę dostawało krew z zewnątrz z powrotem „zrozumiało”, że musi zacząć produkować własną krew. 

Jaka jest rola lekarzy ginekologów w prowadzeniu pacjentki, u której zdiagnozowano konflikt serologiczny?

Rolą lekarza prowadzącego jest początkowo monitorowanie poziomu przeciwciał u kobiety ciężarnej. Jeśli poziom przeciwciał jest wysoki, jeśli pacjentka ma przeciwciała pochodzące z poprzednich ciąż, była już leczona, urodziła dzieci z anemią – wówczas lekarz prowadzący powinien przekazać taką pacjentkę pod opiekę ośrodka referencyjnego, zajmującego się terapią prenatalną.