Wiedza pacjenta

Pada diagnoza: „nowotwór złośliwy”, która zazwyczaj budzi ogromny strach, lęk, może też paraliżować. Potem pojawia się wiele pytań, poszukiwanie informacji, rozmowy z lekarzami. Nie bój się ich konsultować, notować wytyczne od lekarza, zgłaszać swoje wątpliwości – pacjent, który jest dobrze poinformowany może w sposób świadomy i aktywny brać udział w walce z chorobą.

Warto pamiętać, że w skład całego procesu leczenia onkologicznego wchodzi nie tylko chirurgia, chemioterapia, radioterapia, terapia hormonalna czy immunoterapia, ale ogromną rolę odgrywa również właściwie żywienie. Czym zatem jest kacheksja nowotworowa?

---

Rozmowa z Martyną, która walczy z mięsakiem Ewinga i zmagała się z niedożywieniem podczas chemioterapii, zainspirowała mnie do pogłębienia tematu odżywiania onkologicznego. Chciałam byście mieli dostęp do rzetelnej informacji. Dlatego do rozmowy zaprosiłam eksperta dr. Łukasza Grzędę – onkologa, członka American Society of Clinical Oncology (ASCO), European Society for a Medical Oncology (ESMO), Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK). Pan Doktor jest autorem licznych publikacji związanych z profilaktyką chorób nowotworowych i prawidłowego żywienia.

---

Kacheksja nowotworowa

Panie Doktorze, czym jest kacheksja/anoreksja nowotworowa?

Zespół kacheksja/anoreksja nowotworowa jest to zespół objawów charakteryzujący się:

• poważną,

• długotrwałą,

• niezamierzoną

• i postępującą utratą masy ciała,

który w małym stopniu odpowiada na konwencjonalne leczenie żywieniowe i może być związany z anoreksją, astenią i odczuwaniem wczesnej sytości. Szacuje się, że kacheksja występuje u ponad 75% pacjentów w różnych stadiach choroby. 

Kacheksja to zespół zaburzeń. Charakteryzuje się on utratą (przetrwałą) beztłuszczowej masy ciała (FFM, LBM), brakiem odpowiedzi na leczenie żywieniowe oraz stopniowym pogorszeniem stanu sprawności.

Jednym z pierwszych objawów jest:

• zaburzenie smaku (brak smaku, obniżona tolerancja na potrawy) i/lub węchu (obniżony lub nadwrażliwość na niektóre potrawy, często smażone mięso).

• Początkowe objawy z czasem wymuszają zmianę diety, nawyków żywieniowych (jadłowstręt, zmniejszenie porcji i częstości posiłków).

• Pacjentom przy coraz mniejszych porcjach posiłków towarzyszy uczucie sytości oraz nudności (niezwiązane ze stosowaną terapią np.nudności po chemioterapii).

Kiedy rozpoznanie – kacheksja nowotworowa:

• przy utracie masy ciała ≥ 5% w ciągu 6 miesięcy lub

• utracie masy ciała > 2% w ciągu 6 miesięcy, jeżeli wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) < 20 kg/m2  lub

• i utracie masy ciała > 2% wraz z obniżeniem wskaźnika ALM (appendicular lean mass index).

Czy jest jakaś grupa nowotworów, w przypadku której istnieje zwiększone ryzyko spustoszenia w organizmie? 

Każdy nieleczony nowotwór zwiększa ryzyko opisywanych powikłań.

Należy pamiętać, że kacheksja może rozwijać się od początku choroby nowotworowej. Często jej objawy wyprzedzają o kilka miesięcy rozpoznanie nowotworu (tzw. zespół paranowotworowy).

U około 50% pacjentów onkologicznych stwierdza się objawy kacheksji już w momencie diagnozy. Bierze się wówczas pod uwagę wszystkie stadia choroby. Od potencjalnie operacyjnej (stopień I w klasyfikacji TNM) po stadium uogólnienia choroby (stopień IV).

Jest grupa nowotworów, gdzie utrata masy ciała jest często pierwszym objawem choroby a także negatywnym czynnikiem rokowniczym odpowiedzi na leczenie. Są to nowotwory przewodu pokarmowego tj. rak jelita grubego, trzustki, żołądka, ale także należy wspomnieć o najczęstszym raku płuca i raku piersi.

Utrata masy ciała u pacjentów kwalifikowanych do operacji jest negatywnym czynnikiem rokowniczym powikłań pooperacyjnych, ale także i wznowy/rozsiewu choroby podstawowej.

Zmiany w potrzebach żywieniowych

Dlaczego w chorobie nowotworowej dochodzi w ogóle do zmian w potrzebach żywieniowych pacjenta?

W trakcie choroby nowotworowej w organizmie zachodzi wiele przemian. Związane mogą być z rozrostem nieprawidłowej tkanki, przemianami metabolicznymi, o których wspominałem, ale także zmianami we wszystkich układach organizmu. W tym działanie układu dokrewnego (wytwarzanie hormonów) i ich wpływ na tkanki obwodowe. 

Leczenie przeciwnowotworowe – chirurgia, radioterapia, chemioterapia, leki celowane – wiąże się z utratą masy ciała. Pamiętajmy jednak, to nie powinno być brane jako „naturalny” element terapii.

Niestety często zespół anoreksji nowotworowej jest rozpoznany znacznie póżniej niż sam nowotwór. Średni czas do rozpoznania (od podstawienia onkologicznej diagnozy) to 18 miesięcy (15,5 miesiąca u kobiet i 22,2 miesiąca u mężczyzn). 

Z tego powodu każdy pacjent kwalifikowany do terapii onkologicznej, powinien być skonsultowany w zespole, w którego skład wchodzi lekarz, pielęgniarka, psycholog, fizjoterapeuta a także dietetyk.

Konsekwencje kliniczne

Jakie mogą być konsekwencje kacheksji nowotworowej dla pacjenta i całego procesu leczenia?

Kacheksja nowotworowa niesie ze sobą bardzo poważne następstwa kliniczne:

• utrata masy ciała, co w konsekwencji prowadzi do osłabienia i zaniku mięśni (w tym mięśni oddechowych),

• pojawiają się zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (obniżona perystaltyka, wydzielanie enzymów trawiennych, gorsza jakość wchłaniania mikroskładników).

• Wynikiem nieprawidłowej gospodarki wodno-elektrolitowej jest wiele kwestii. Osłabienie, zaburzenia pracy serca (w tym nadciśnienie tętnicze lub niedociśnienie), nieprawidłowe parametry krwi obwodowej (objawowa anemia, krwawienia, zaburzenia odporności), osteoporoza.

Masa ciała a powikłania

Nieprawidłowa masa ciała, przy rozpoczęciu m.in. chemioterapii, związana jest z większym odsetkiem powikłań, krótszym okresem niepowikłanym terapii, obniżoną jakością życia oraz gorszą odpowiedzią na leczenie. Następstwami są przedłużający się pobyt w szpitalu. Może pojawić się również obniżony nastrój w tym depresja, nasilony lęk, zwiększone ryzyko ogólnoustrojowych infekcji, a w końcu zaniechanie leczenia.

Jak zatem wygląda diagnozowanie pacjentów niedożywionych, zagrożonych niedożywieniem oraz z dużym ryzykiem powikłań związanych z niedożywieniem?

Jak wspomniałem, każdy pacjent kwalifikowany do terapii onkologicznej powinien być skonsultowany przez dietetyka. Należy pamiętać, że u pacjentów z wysoką masą ciała (z przewagą tkanki tłuszczowej i obniżoną masą mięśniową) też mówimy o niedożywieniu pomimo faktu, że waga na to nie wskazuje.

Diagnostyka niedożywienia

Diagnostyka niedożywienia/anoreksji nowotworowej jest wieloczynnikowa. Bierzemy pod uwagę stan ogólny pacjenta, choroby współistniejące, przyjmowane leki i suplementy (które u polskiego pacjenta są zdecydowanie nadużywane). Także stopień zaawansowania choroby onkologicznej i możliwości leczenia. Bardzo ważny jest stopień codziennego funkcjonowania. Czy mamy do czynienia z osobą aktywną fizycznie i zawodowo, czy spędzającą ponad 50% dnia w trybie siedzącym.

Istotne z perspektywy pacjenta, żeby informować lekarza prowadzącego o wszystkich zauważalnych zmianach w codziennym funkcjonowaniu. Na przykład zaburzenia smaku, zmianach nawyków związanych z posiłkami (w tym ich przygotowywaniu), aktywnością fizyczną, nastrojem.

Leczenie kacheksji

Jak wygląda leczenie zespołu kacheksji/anoreksji nowotworowej?

Terapia rozpoznanego zespołu kacheksji/anoreksji jest wielokierunkowa i w dużym stopniu efektywność naszych działań zależy od chęci pacjenta.

• Wskazany jest wysiłek fizyczny. Oczywiście dostosowany do możliwości organizmu – co przekłada się na zwiększenie procesów anabolicznych (budowy) i obniżenie procesów katabolicznych (rozpadu).

• Zmniejszenie stanu zapalnego poprzez zastosowanie m.in. niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – decyzja ich włączenia tylko po konsultacji z lekarzem prowadzącym.

• Dbanie o swój mikrobiom (bakterie przewodu pokarmowego), od którego składu zależny jest poziom odporności organizmu oraz nasilenie reakcji zapalnej.

• Zapewnienie prawidłowej podaży składników odżywczych poprzez modyfikację diety, włączenie suplementacji, w określonych sytuacjach zastosowanie częściowego/całkowitego żywienia pozajelitowego.

Żywienie pozajelitowe

A kiedy podejmowana jest decyzja, że pacjent potrzebuje żywienia pozajelitowego?

W przypadku braku możliwości zastosowania leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, leczenie to musi zostać podane drogą dożylną. 

Zdarza się, że żywienie pozajelitowe może być jedynym sposobem dostarczania substancji odżywczych. Może być ono całkowite lub częściowe (jako uzupełnienie podstawowej diety doustnej).

Żywienie pozajelitowe może być prowadzone przy użyciu tzw. cewnika centralnego, wkłucia obwodowego, przetoki tętniczo-żylnej lub portu naczyniowego.

• W żywieniu pozajelitowym wykorzystuje się zasadę jednego worka. Czyli poddaje się modyfikacji ilość składniki makro- i mikro, tak by w jednym worku żywieniowym były zawarte wszystkie niezbędne formy odżywcze na cały dzień.

• Wskazaniem do zastosowania odżywiania pozajelitowego jest ograniczona lub całkowita niezdolność do przyjmowania płynów i pokarmów drogą przewodu pokarmowego (doustna, dojelitowa przez zgłębnik lub PEG).

• Wskazania te obejmują okres głodzenia >7dni,  brak możliwości zapotrzebowania energetycznego drogą przewodu pokarmowego >30% dziennej normy kalorycznej, okres okołooperacyjny (w indywidualnych sytuacjach).

Należy podkreślić, że u pacjentów wyniszczonych, w terminalnej fazie choroby przewlekłej, nie stosuje się żywienia pozajelitowego. Wszystko dlatego, że udowodniono, iż nie ma to wpływu na rokowanie chorego, a jest traktowane jako terapia uporczywa. 

Warto też nadmienić, że zawsze preferowaną drogą żywieniową jest dieta dojelitowa! Jeśli w opinii medyków stan pacjenta pozwala na zastosowanie diety drogą doustną powinna być jak najszybicej włączona.

Udział mikroskładników

Jaki powinien być udział poszczególnych makroskładników w trakcie leczenia choroby nowotworowej, co powinni jeść pacjenci, czego unikać?

Zasady żywieniowe dla pacjentów onkologicznych w 90% nie różnią się od podstawowych zasad żywieniowych każdego człowieka. Tutaj warto zapoznać się z piramidą żywieniową, dostępną na każdej stronie związanej z dietetyką. Podstawą zdrowego a przez to dłuższego życia jest aktywność fizyczna i różnorodność diety.

• Unikamy produktów przetworzonych, zawierających spulchniacze, uzdatniacze itp. czyli większości gotowych produktów dostępnych na sklepowych półkach.

• Ograniczamy ilość spożywanych cukrów (dzienne zapotrzebowanie na cukry proste to 5 łyżeczek dla kobiet, 9 dla mężczyzn – przykład puszka 0.33 koli zawiera ok 8 łyżeczek). Należy podkreślić, że w diecie powinny znajdować się cukry proste np. z owoców, ponieważ glukoza jest podstawowym paliwem dla naszego mózgu.

• Dieta bogatobłonnikowa, różnorodna, wzbogacona o tłuszcze roślinne i te pochodzące z owoców morza i ryb jest podstawą prawidłowo funkcjonującego organizmu, zwłaszcza w sytuacji walki z agresywną chorobą, jaką jest nowotwór.

Prawidłowo zbilansowana dieta w makroskładniki zawiera:

1. podaż białka u dorosłego człowieka z chorobą nowotworową powinna wynosić 1,5–2,0 g/kg mc.;
2. węglowodany stanowią do ok 50% dziennego zapotrzebowania na energię;
3. tłuszcze pochodzenia roślinnego i ryb.

W przypadku pacjentów prawidłowo odżywionych lub niedożywionych przeliczenia powinno się dokonywać na aktualną masę ciała. Zaś w przypadku pacjentów otyłych — na idealną masę ciała. 

• Składniki prawidłowej diety, czyli elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe, powinny być podawane w ilościach pokrywających zapotrzebowanie dobowe (RDA, recommended daily allowances widoczne w tabelce każdego opakowania produktu spożyczego).

Suplementacja

Muszę podkreślić, że suplementacja witaminami, mikro- i makroskładnikami powinna odbywać się pod nadzorem lekarza/dietetyka. Zwłaszcza w świecie preparatów dostępnych bez recepty.

• Jeśli nie ma niedoborów powyższych składników (objawów sugerujących niedobór) włączanie ich w postaci suplementu – w mojej opinii jest błędem, który może przyczynić się z perspektywy czasu do pogorszenia stanu zdrowia.

• Przykładem prawidłowej suplementacji są pacjenci po resekcji żołądka (gastrektomia) i stosowanie przewlekle preparatów wit. B12.

Multiwitaminy

Częstym błędem jest też stosowanie preparatów multiwitaminowych, wieloskładnikowych. W ich przypadku często ok. 60% substancji podanych jednoczasowo wyklucza swoje działanie/zmienia zanim zostanie strawiona przez kwasy żołądkowe.

• Przykład: wit. B i wit. C – dezaktywują swoje działanie. W trakcie antybiotykoterapii nie stosujemy preparatów wapnia (zmniejsza aktywność leku nawet do 50% ), leki na nadciśnienie np. captopril z suplementami magnezu obniżają działanie leku itd.

Optymalny rodzaj zarówno diety drogą przewodu pokarmowego, jak i terapii dożylnej dokonuje się biorąc pod uwagę stan kliniczny pacjenta, stopień i rodzaj niedożywienia, planowany czas żywienia oraz rodzaj stosowanej aktywnej terapii (chemioterapia, chirurgia, leczenie paliatywne objawowe).

Warto pamiętać

Reasumując, każdy pacjent rozpoczynający/w trakcie terapii onkologicznej ma wskazania do konsultacji żywieniowej. 

• Przyjmowanie preparatów zawsze należy (bez względu na ich źródło – od innego lekarza, dietetyka, rodziny) skonsultować z lekarzem prowadzącym.

• Prawidłowo zbilansowana i „dobrana” do naszych potrzeb dieta jest podstawą (na równi z terapią onkologiczną) walki z rakiem.