Wspomniał Pan Profesor o pilotażu terapii z użyciem trombektomii mechanicznej, na czym on polega i jakie daje szanse pacjentom?
Rzeczywiście nadal nazywamy ją pilotażem, pewnie głównie po to by ograniczyć skutki finansowe, jakie generuje ta terapia dla systemu. Początkowo wprowadzono ją w siedmiu ośrodkach, co skutecznie oprotestowaliśmy, gdyż wówczas 2/3 Polski było nadal wyłączone z dostępu do jej możliwości.
Pilotaż w ośrodkach
W tej chwili ministerstwo zdrowia wprowadziło minimum jeden ośrodek w każdym województwie. Dzięki temu możemy mówić o pewnym, choć niepełnym pokryciu potrzeb w kraju. Obecna perspektywa, pokazująca, że wskazania do trombektomii będą się rozszerzać wraz z nowymi technikami rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej, powinna zmierzać do zwiększenia liczby ośrodków.
Metoda ta daje bardzo duże szanse pacjentom z ciężkim przebiegiem udaru niedokrwiennego, który został wywołany przez zamknięcie skrzepliną dużych tętnic wewnątrzmózgowych. Są to chorzy najbardziej zagrożeni kalectwem poudarowym albo śmiercią.
Szacujemy, że w tak wyraźny sposób zmniejszając ryzyko inwalidztwa możemy pomóc aż 50-60% chorym. Wkrótce pilotaż ten zostanie podsumowany, ale jestem przekonany, że od stosowania tej metody nie ma już odwrotu. Raczej będziemy dążyć do tego, by były co najmniej dwa ośrodki w województwie realizujące jego założenia.
Leczenie w neurologii, tak jak w wielu innych dziedzinach staje się też coraz bardziej spersonalizowane. Jakich chorób neurologicznych to dotyczy?
Powszechnie znane nam choroby nie są takie jednolite, jak nam się kiedyś wydawało. Choroba Parkinsona, Alzheimera, padaczka, stwardnienie rozsiane, choroby rzadkie mają wiele twarzy, wiele postaci. Pewne terapie są dedykowane określonym formom przebiegu choroby bądź jej uwarunkowaniom, również tym genetycznym.
Profilowanie pacjenta
Dlatego od lat rozumiemy, że w neurologii bardzo ważne jest „profilowanie pacjenta”, tak by móc go skutecznie leczyć. Tu będzie także odgrywać w przyszłości rolę genetyka. Już dzisiaj tak się dzieje, np. w prowadzonych – także przez nasz ośrodek badaniach klinicznych nad terapiami genowymi w chorobie Huntingtona.
Jaką rolę odgrywa czas w przypadku chorób neurologicznych?
Czas jest tutaj kluczowy. W chorobach, które przebiegają ostro – takich jak udar – jest wręcz najważniejszym czynnikiem. Niestety tutaj często dochodzi do opóźnienia po stronie chorych. Codziennie spotykamy się z pacjentami, którzy czekają nawet dobę zanim zgłoszą się do lekarza, bo nie przechodzą im objawy. Niestety wtedy jest już niestety za późno na to, by leczyć ich w efektywny sposób.
Stwardnienie rozsiane jest chorobą przewleką, w której te opóźnienia czasowe też na pewno istnieją. Nadal niestety nie wiemy jak długo trwa ścieżka diagnostyczna: od pierwszych objawów do podjęcia leczenia.
W tej chwili toczy się w Polsce, w ramach współpracy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Uczelni Łazarskiego badanie, które najprawdopodobniej odpowie nam na to pytanie. Już teraz jednak wydaje się, że jest to ścieżka dłuższa niż w innych krajach. Na przykład w Czechach opracowano sprawny system, w którym pacjent bardzo szybko, już po pierwszym rozpoznaniu, w ciągu niemal miesiąca jest wdrażany do leczenia.
Ograniczenia programów
Nasze programy lekowe mają niestety pewne mechanizmy zaporowe, związane głównie z narzuceniem swoistego „kagańca” ekonomicznego. Stanowi on barierę przy włączaniu chorych i przechodzeniu przez poszczególne etapy choroby. Widać to szczególnie na przykładzie terapii podstawowych SM, kiedy stan pacjenta zaczyna się pogarszać, a „program” nie kwalifikuje go jeszcze do terapii zaawansowanych.
Czas w chorobie Parkinsona też jest niezwykle ważny. Walczymy by pacjenta jak najdłużej utrzymać w dobrej sprawności ruchowej. Niestety światowe i polskie badania pokazują, że od pierwszych objawów do rozpoznania mija do dwóch lat. Są to niestety lata stracone w procesie leczenia.
Również opóźnianie wejścia do terapii zaawansowanych odbiera chorym szansę na „normalne” życie, bo choć są to terapie objawowe (nie zmieniają przebiegu naturalnego choroby), to są niezwykle skuteczne.
Mam wrażenie, że piętą Achillesową naszego systemu pozostaje wciąż profilaktyka. Jak my pacjenci możemy uchronić się przed powikłaniami tych chorób, np. udarem?
Bardzo wiele jest do zrobienia w kwestii edukacji na temat objawów udarowych i uświadamiania jak ważne jest szybkie postępowanie, które zwiększa szanse na lepsze możliwości leczenia.
Pacjent powinnien być aktywnym podmiotem w tym procesie oraz lepiej rozumieć objawy zagrażające jego zdrowiu i życiu. Jeśli je lekceważy lub nie rozumie, to nie trafi w tzw. oknie czasowym do szpitala, gdzie można mu aktywnie pomóc.
Osłabienie ręki czy nogi, niewyraźna mowa, brak słów, zaburzenia widzenia czy równowagi, wykrzywienie twarzy – to objawy udaru mózgu. Trzeba działać wtedy w trybie pilnym, bo czas jest kluczowy.
Profilaktyka udaru mózgu
Warto zaznaczyć, że ograniczenia proceduralne w szpitalach są powoli przełamywane. W moim szpitalu w przypadku trombolizy opracowaliśmy ścisłą procedurę. Krok po kroku, zawierającą wytyczne jak zaopiekować się pacjentem, który do nas trafia. Dzięki temu bardzo skróciliśmy czas – liczony od momentu wejścia pacjenta do szpitala do wykonania trombolizy. Obecnie zamyka się on w przedziale między 30 a 60 minut, czyli jesteśmy w stanie szybko udzielić mu skutecznej pomocy.
Ale profilaktyka w udarze mózgu, to przede wszystkim:
- skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego, migotania przedsionków, cukrzycy, hipercholesterolemii,
- zdrowy tryb życia (dieta śródziemnomorska i ruch).
To znacznie tańsze niż leczenie drogimi metodami skutków udaru i wielotygodniowa rehabilitacja nb. też w Polsce zaniedbana, źle wyceniona, często niewystandaryzowana.
Statystyki alarmują, że choroby mózgu mogą stanowić największy medyczny i ekonomiczny problem naszej opieki medycznej w najbliższych latach, dlaczego? Jakie są założenia Brain Planu dla Polski?
Przede wszystkim rozwiązania te muszą być spersonalizowane, czyli dotyczyć poszczególnych chorób. Neurologia jest bardzo szeroką dziedziną obejmującą choroby immunologiczne, neurozwyrodnieniowe czy naczyniowe. Nie ma zatem jednego skutecznego modelu postępowania dla wszystkich jednostek chorobowych.
A dlaczego te statystyki alarmują?
Wzrost zachorowań
Po pierwsze, dostrzegamy znaczny wzrost zachorowań na choroby neurologiczne, co jest przede wszystkim związane z wydłużaniem się życia człowieka. Do chorób, w których wiek odgrywa znaczenie zaliczamy m.in. udar mózgu, chorobę Parkinsona, Alzheimera i inne otępienia.
Pośrednio kwalifikuje się tu też padaczka, ponieważ właśnie u 5-15% chorych po udarze mózgu, rozwija się epilepsja.Jeśli chorych z udarem będzie więcej to i będziemy notować proporcjonalny wzrost również po stronie padaczki, depresji poudarowej. Chorych, którzy będą wymagać rehabilitacji.
Zanieczyszczenie środowiska
Po drugie, od niedawna w neurologii zaczęto przyglądać się czynnikom zależnym od industrializacji i zanieczyszczenia środowiska. Wzrost w chorobie Parkinsona w ciągu najbliższych lat będzie nieproporcjonalnie wysoki. Związane jest to nie tylko z wydłużaniem się życia, ale i w związku z czynnikami powodowanymi szybkim uprzemysłowieniem i zatruciem środowiska. Taki wzrost widać w ostatnich latach np. w Chinach.
Nieprzygotowana opieka zdrowotna
Jednocześnie będzie narastał problem naszej opieki zdrowotnej, która nie jest na to przygotowana. Niestety, dotychczas priorytetowe dla systemu pozostawały tylko dwa obszary: onkologia i kardiologia. Jednak w Europie funkcjonuje opracowanie z 2010 roku. Pokazuje ono, że kardiologia, reumatologia, onkologia i diabetologia razem wzięte stanowią mniejszy koszt leczenia niż choroby mózgu (z zaznaczeniem, że były one ujęte globalnie razem z psychiatrią).
Nasza rozmowa pokazuje też, że już teraz w neurologii dysponujemy szerokim wachlarzem terapii. W życie wchodzą kolejne, które są sporym obciążeniem dla budżetu państwa. W związku z tym musimy się do tej nowej rzeczywistości właściwie przygotować.
Brain Plan
Dlatego założeniem Brain Planu, ale i strategią Polskiego Towarzystwa Neurologicznego jest wprowadzenie chorób mózgu, neurologii i psychiatrii do priorytetów zdrowotnych państwa. Otworzy nam to pewne ścieżki.
Programy pilotażowe, programy kompleksowej opieki nad pacjentami z otępieniem czy chorobą Parkinsona, możliwości jednodniowej diagnostyki, dadzą szanse organizowania centrów diagnostyczno-terapeutycznych albo opiekuńczych dla chorych.
Promowanie zdrowego stylu życia
W tych działaniach zależy nam nie tylko na zwiększaniu ilości łóżek opieki długoterminowej – jak zapowiada rząd, ale na właściwym podejściu do efektywnego stosowania profilaktyki i leczenia. Jeżeli nie będziemy promować zdrowego stylu życia, leczenia wspomnianych wcześniej czynników ryzyka udaru (także są czynnikami ryzyka otępienia), to nadal będziemy płacić bardzo wysokie koszty terapii ostrych, takich jak trombektomia czy tromboliza.
Rehabilitacja
Kolejnym zagadnieniem, o którym nie możemy zapominać jest oczywiście rehabilitacja. Dla chorych z udarem jest ona niewydolna. Tymczasem chory powinien „gładko” przejść z oddziału udarowego do oddziału rehabilitacji neurologicznej już po kilku dniach. Dla innych pacjentów, w chorobie Parkinsona czy stwardnieniu rozsianym. rehabilitacja właściwie jest niedostępna. Poza tym nie zachowuje właściwego dla tych chorób charakteru.
