Kiedy przygotowywałam się do rozmowy z dr Łucją Weselik z Katedry i Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Wielkopolskie Centrum Onkologii – uświadomiłam sobie, że temat nowotworów głowy i szyi jest zapomnianą medialnie grupą nowotworów. Wertując fora pacjentów, często pojawiało się stwierdzenie, że chorzy na samym początku nie wiedzą nawet do jakiego lekarza się zgłosić i jak groźnie mogą być to choroby.

W przypadku nowotworów, kluczowa jest jak najwcześniejsza wykrywalność zmian chorobowych. Niestety obecnie w odniesieniu do nowotworów głowy i szyi najczęściej wykrywa się je dopiero w III i IV stadium. Dlatego zanim przedstawię Wam kolejne historie pacjentów i ich zmagania z tymi chorobami, to poprosiłam dr Łucję Weselik o ekspercki głos i bardzo potrzebne edukacyjne wsparcie.


Dr Łucja Weselik – specjalista otolaryngolog, Katedra i Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wielkopolskie Centrum Onkologii

Szóste miejsce wśród nowotworów

Pani Doktor zacznijmy może od tego, jak często występują nowotwory głowy i szyi – jaka jest ich etiologia?

Nowotwory głowy i szyi w Polsce stanowią 8% wszystkich nowotworów u mężczyzn i 5% u kobiet. W rankingu światowym zajmują szóste miejsce pod względem częstości występowania. Rocznie na świecie notuje się ponad 600 tys. nowych zachorowań.

12 tysięcy rocznie

W naszym kraju wykrywa się ich około 12 tysięcy. Nowotwory głowy i szyi najczęściej występują w 5- 6 dekadzie życia. Są one ściśle związane z takimi czynnikami ryzyka jak:

  • nałóg palenia tytoniu czy nadużywania alkoholu, 
  • a także brakiem higieny i dbałości o stan uzębienia.

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)

Innym istotnych czynnikiem etiologicznym w procesie rozwoju pełnoobjawowej choroby nowotworowej w rejonie głowy i szyi, a szczególnie w obrębie gardła środkowego, nasady języka i jamy ustnej jest infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). W Polsce szacuje się, że ok. 30% nowotworów głowy i szyi ma związek z onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego, a najczęściej z jego podtypami 16 i 18. Ta grupa nowotworów dotyka często osoby młodsze tzw. “młodzi dorośli” ok. 40. roku życia. 

Pierwotna lokalizacja

Jaka może być ich pierwotna lokalizacja, gdzie pojawiają się najczęściej?

Nowotwory głowy i szyi to guzy obejmujące wszystkie obszary tego rejonu, za wyjątkiem mózgowia oraz narządu wzroku. To okolica pomiędzy podstawą czaszki a obojczykami. Bierzemy więc pod uwagę węzły chłonne szyi, tarczyca, gruczoły ślinowe, jama ustna, język, gardło środkowe, podniebienie, krtań, nos i zatoki przynosowe, a także skóra głowy i szyi. 

Najczęściej występującymi nowotworami w tym rejonie są:

  • rak wargi, 
  • dna jamy ustnej, 
  • języka, 
  • migdałków podniebiennych, 
  • rak krtani,
  • nosa i zatok przynosowych, 
  • ślinianek, 
  • rak tarczycy 
  • oraz skóry twarzy i szyi. 

Czy jest jakaś grupa objawów, która powinna nas zaalarmować?

Objawy w chorobie nowotworowej głowy i szyi często przypominają te, jakie mogą towarzyszyć banalnym infekcjom górnych dróg oddechowych, czy po prostu przeziębieniu. Natomiast, jeżeli trwają dłużej niż trzy tygodnie i nie ustępują, pomimo leczenia np. antybiotykami, to nie należy ich lekceważyć. Konieczne jest niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza specjalisty otolaryngologa.

Wśród tych objawów są: 

  • pieczenie i ból języka,
  • niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej,
  • ból gardła,
  • przewlekła chrypka, 
  • zmiana charakteru chrypki u osoby palącej, 
  • guz na szyi,
  • niedrożność nosa i/lub krwawy wyciek z nosa,
  • ból w trakcie połykania i/lub problemy z połykaniem.

Jakie zagrożenie niosą za sobą nowotwory głowy i szyi, i dlaczego ich wczesne rozpoznanie jest tak ważne?

Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów liczba nowych zachorowań wzrosła w ostatnich dekadach o około 15 -20%. Oczywiście uwzględniając zróżnicowanie regionalne naszego kraju. Ogromnym problemem jest fakt, że około 60-70 % chorych zgłasza się do specjalisty w III i IV stadium zaawansowania choroby nowotworowej. Na tym etapie nie zawsze możemy zaoferować radykalne leczenie onkologiczne, często ogranicza się ono jedynie do leczenia paliatywnego. Niestety rokowanie dla tych chorych jest bardzo złe, ponad 60-70% chorych umiera w ciągu 5 lat. 

Głównymi czynnikami prognostycznymi dla raka głowy i szyi są:

  • zaawansowanie nowotworu,
  • obecność przerzutów regionalnych i odległych,
  • lokalizacja guza pierwotnego
  • oraz schorzenia współistniejące.

Podsumowując, dlatego tak ważne, aby chorzy zgłaszali się na wczesnym etapie zawansowania choroby. Tu rokowanie w zależności od lokalizacji guza wynosi nawet 90-100%.

Zatem jak leczymy szybko wykryte, niezaawansowane nowotwory głowy i szyi?

W początkowej fazie zaawansowania choroby nowotworowej głowy i szyi tzn. jeżeli guz jest mały do 2 cm w większości przypadków stosuje się leczenie chirurgiczne. Na tym etapie istnieje możliwość zastosowania nowoczesnych technik chirurgii małoinwazyjnej. W ich skład wchodzi np. chirurgia laserowa, chirurgia z obrazowaniem trójwymiarowym czy chirurgia robotowa. Od ponad roku w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu precyzyjne operacje wykonuje się przy użyciu robota z systemem Da Vinci. Tego rodzaju techniki chirurgiczne można wykorzystać jedynie w przypadku mało zaawansowanych nowotworów.

Leczenie daje dobre efekty

Kluczowe jest, że leczenie nowotworów na tym etapie zaawansowania daje dobre efekty pod wieloma względami. Pobyt chorego w szpitalu jest krótki. Sam proces gojenia jest szybki, a zakres resekcji nie zostawia ubytków w zakresie tak ważnych funkcji fizjologicznych jak mowa, oddychanie czy przyjmowanie posiłków. To brak defektów kosmetycznych w zakresie twarzy, szybki powrót chorego do rodziny, życia w społeczeństwie i czynności zawodowych. 

Zaawansowane stadia

A czy mamy leczenie dedykowane już tym zaawansowanym nowotworom w stopniu III i IV, jakie one dają szanse pacjentom?

Leczenie nowotworów w III i IV stadium zaawansowania jest trudne i skomplikowane. To leczenie chirurgiczne, często wymagające resekcji całego narządu np. krtani, po resekcji guza wymagające natychmiastowej rekonstrukcji dużego ubytku tkankowego. W tym przypadku operacje trwają wiele godzin. W zakres leczenia nowotworów na tym etapie wchodzi chemioterapia i radioterapia uzupełniająca. 

Pobyt chorego w szpitalu jest długi. Trwa co najmniej 14 dni, a następnie 7 tygodni leczenie uzupełniające i żmudna rehabilitacja. Leczenie na tym etapie wiąże się niejednokrotnie z ciężkimi skutkami niepożądanymi, okaleczeniem, trudnościami w funkcjonowaniu, a co za tym idzie poczuciem wykluczenia społecznego. W ostatnich latach szansą dla chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową jest immunoterapia. W Polsce jest jednak zarezerwowana dla osób z nawrotową chorobą nowotworową i przerzutową.

Immunoterapia

Jak zatem działa taka immunoterapia? I czy to oznacza, że jest skuteczna już na zaawansowanym etapie?

Immunoterapia jest przełomem w leczeniu zaawansowanych postaci wielu  nowotworów (w Polsce w leczeniu czerniaka, raka płuca, nerki i chłoniaka Hodgkina). Okazuje się też skuteczna w terapii chorych na raka regionu głowy i szyi w stadium rozsiewu (np. rak jamy ustnej, gardła, krtani).

Warto zaznaczyć, że dla osób, u których nowotwór rozpoznano w zaawansowanym stadium lub mimo leczenia doszło do wznowy i przerzutów, do niedawna jedyną opcją była chemioterapia paliatywna. 

Co ważne, obecnie w Polsce od 1 września 2019 roku jest refundowana w ramach programu lekowego immunoterapia nowotworów głowy i szyi w postaci cząsteczek niwolumab. Działanie tej metody polega na wykorzystaniu uniwersalnego mechanizmu odblokowania zablokowanego przez raka układu odpornościowego. Zaczyna on z powrotem widzieć i zwalczać komórki nowotworowe. 

Jak informuje New England Journal of Medicine – działająca na układ odpornościowy cząsteczka immunokompetentna niwolumab, ponad dwukrotnie wydłuża okres przeżycia pacjentów z zaawansowanymi nowotworami głowy i szyi. Nie bez znaczenia jest też fakt, że immunoterapia powoduje mniej skutków ubocznych niż chemioterapia. Korzyści z leczenia immunologicznego są szczególnie widoczne u pacjentów z dodatnim wynikiem testów na obecność wirusa HPV.

Wyzwania w leczeniu

Z jakimi mierzymy się wyzwaniami w leczeniu nowotworów głowy i szyi? Czy w naszym kraju wszystkie potrzeby pacjentów są zaspokojone, co wymaga poprawy?

Naszym wyzwaniem i celem jest zwiększenie świadomości społeczeństwa na temat nowotworów głowy i szyi. Przyczyni się to przede wszystkim do wczesnego ich rozpoznania i rozpoczęcie szybkiego, mało inwazyjnego leczenia.

Nowotwory głowy i szyi to choroba, którą przy dokładnym badaniu przedmiotowym można zdiagnozować we wczesnym stadium. Przykładowo jama ustna ma łatwy dostęp do badania, a jednak tylko 30% raka jest diagnozowana we wczesnym etapie zaawansowania. 

Jedną z przyczyn późnego rozpoznania może być: 

  • odwlekanie przez chorego wizyty u lekarza,
  • opóźniona diagnoza postawiona przez lekarza, 
  • długi okres oczekiwania na wizytę u specjalisty otolaryngologa,
  • brak charakterystycznych objawów u chorego przez dłuższy czas,
  • brak świadomości na temat potencjalnej choroby nowotworowej. 

Dlatego tak istotna jest szeroka edukacja pacjentów, lekarzy oraz całego środowiska medycznego. Należy popularyzować zachowania prozdrowotne. Wśród nich badania profilaktyczne i szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) u dziewczynek jak i chłopców w wieku 11-20 lat. 

Pacjenci często się zastanawiają do jakiego lekarza mają się udać by wykonywać badania profilaktyczne.

Otolaryngolog

Warto wiedzieć, że nowotwory głowy i szyi diagnozowane są najczęściej przez lekarzy otolaryngologów. Aby trafić do specjalisty w tej dziedzinie należy udać się do lekarza rodzinnego, który po ocenie przedstawionych objawów zdecyduje o wystawieniu skierowania. Ważne jest, aby chory jak najszybciej trafił do specjalisty otolaryngologa, który przeprowadzi dokładne badanie laryngologiczne. Ten specjalista w przypadku podejrzenia objawów choroby nowotworowej skieruje na diagnostykę pogłębioną.

Godnym uwagi jest fakt, że na terenie Polski realizowany jest Program Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi. Jego celem jest skracanie drogi pacjenta do specjalisty.

Program jest dedykowany dla osób w grupie wiekowej od 40. do 65. roku życia. Przy czym ważne, że jeden z w/w objawów utrzymuje się u nich dłużej niż trzy tygodnie. Warto również dodać, że do programu mogą zgłosić się też osoby niemające objawów, ale będące w grupie ryzyka. Są to np. osoby, które nadużywają alkoholu, palą tytoń, mają obciążony wywiad rodzinny. Badanie specjalistyczne w ramach PPNGiSz składa się z dwóch etapów:

I etap

Przede wszystkim badanie przez lekarza specjalistę otorynolaryngologa połączone z badaniem fiberoskopowym. Badanie wykonywane jest zgodnie z wystandaryzowaną kartą badania otolaryngologicznego.

II etap

Następnie diagnostyka pogłębiona odbywająca się w ośrodku wielospecjalistycznym poprzez wykonanie: 

  • badania otolaryngologicznego z możliwością wykonania USG szyi,
  • i/lub pobrania wycinka z podejrzanej zmiany z badaniem histopatologicznym,
  • lub biopsją cienkoigłową z badaniem cytologicznym,
  • badaniem na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego.