Rak płuca jest jednym z najczęściej występujących nowotworów. Jest również niezwykle groźny ze względu na spustoszenie, jakie może czynić w organizmie i rokowania, jakimi jest obarczony.

Niepokojące statystyki

Ponad 22 tysiące Polek i Polaków rocznie słyszy diagnozę̨ raka płuca. Ostatnie dane przedstawione przez Krajowy Rejestr Nowotworów (KRN)[1] wskazują, że zachorowalność nieznacznie spada w grupie mężczyzn, jednak nadal zajmuje poczytne drugie miejsce, zaraz za rakiem prostaty. Natomiast w grupie kobiet zachorowalność ta plasuje się za rakiem piersi i w ostatnich latach notujemy jej wzrost. Jeśli chodzi o statystyki rokowań, to niestety zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet – rak płuca zbiera największe żniwa i jest główną przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych.

wykrzyknik

Nowotwór ten zazwyczaj rozwija się podstępnie i niestety wykrywany jest dopiero w momencie, kiedy jest już zaawansowany. Główną przyczyną tej choroby jest nadal palenie papierosów. Szacuje się, że na świecie pali co trzeci mężczyzna i co piąta kobieta. W Polsce stałych „palaczy” jest aż 8 mln. Równocześnie wzrasta też liczba chorych na raka płuca, u których wywiad nie wskazuje na problemy z nałogiem. Tu znaczenie ma długoterminowe przebywanie z osobą palącą (tzw. bierne palenie) oraz: wirusy z rodziny Herpes, gruźlica, infekcja HIV, czynniki środowiskowe, ekspozycja na radon, ekspozycja na azbest, zanieczyszczenie powietrza.

Niestety przebieg raka płuca jest dość utajony, dlatego w diagnostyce tak kluczowy jest czas. W przypadku wieloletnich palaczy symptomy choroby są bagatelizowane. Nałóg jest poniekąd wytłumaczeniem, kiedy pojawiają się okresy wysokiej temperatury, duszności, chrypka, kaszel, poty. Ważne by czujność onkologiczną zachować również w sytuacjach, które bezpośrednio nie wskazują na kontakt z nałogiem, ale są symptomami rozwijającej się choroby – tłumaczy prof. dr hab. n med. Paweł Krawczyk z Pracowni Immunologii i Genetyki Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Wykrywalność raka płuca

Gdyby wykrywalność raka płuca dominowała w fazie przedklinicznej, to moglibyśmy mówić o znacznie większym odsetku chorych, którzy mają szanse na wyleczenie. Niestety nadal najczęściej diagnozujemy chorych z zaawansowanym nowotworem i wówczas postępowanie radykalne (zabieg operacyjnych, chemioradioterapia) jest niemożliwe do zastosowania.

Najskuteczniejszą metodą leczenia, jest metoda operacyjna. Jednak jej zastosowanie uzależnione jest od wczesnego wykrycia raka. Zdarza się, że chirurgię uzupełniamy o chemioterapię i radioterapię. Na szczęście w ostatnich latach poczyniono ogromny postęp w leczeniu zaawansowanego raka płuca. Dzięki lekom ukierunkowanym molekularnie i lekom immunokompetentnym (tzw. immunoterapia), u coraz większej grupy chorych możemy otrzymać wieloletnią odpowiedź terapeutyczną – dodaje prof. dr hab. n med. Paweł Krawczyk.

Droga do diagnozy raka płuca

Na pierwszym etapie diagnozowania raka płuca podstawowe znaczenie ma wywiad lekarski. Lekarz POZ powinien powziąć informacje na temat ewentualnej choroby nowotworowej i zlecić wykonanie zdjęcia klatki piersiowej (RTG). 

Kolejne konsultacje przejmuje lekarz opieki specjalistycznej. Ocenia zdjęcie klatki piersiowej, kieruje go na tomografię komputerową lub pozytonową tomografię emisyjną – dokonuje diagnostyki pogłębionej. Na tym etapie ważne jest, by stwierdzić, jakie jest stadium zaawansowania choroby i umiejscowienie tego nowotworu. 

Następnym – równie ważnym etapem w diagnostyce raka płuca – jest próba uzyskania materiału tkankowego lub komórkowego do oceny pod mikroskopem przez patomorfologa.

Pobieranie materiału do badania patomorfologicznego

Zanim oczywiście będziemy mówić o kwalifikacji do leczenia przeciwnowotworowego, musimy nowotwór rozpoznać patomorfologicznie. Sam wybór metody pobrania materiału jest determinowany przez lokalizację guza. Tu warto dodać, że lokalizacja obwodowa jest charakterystyczna dla raka gruczołowego, natomiast raki płasnonabłonkowy i drobnokomórkowy najczęściej bywają zlokalizowane centralnie. Przerzuty do węzłów chłonnych wnęk śródpiersia są typowe dla każdego z typów raka płuca – wyjaśnia prof. Paweł Krawczyk.

Współcześnie dysponujemy całym szeregiem możliwości pobrania takiego materiału do badania. Poczynając od metod chirurgicznych, do których zaliczamy:

  • Mediastatikopię – zabieg w znieczuleniu ogólnym poprzez wprowadzenie mediastinoskopu przez nacięcie na szyi. 
  • Torakocenteza – nakłucie jamy opłucnowej.
  • VATS (ang. Video assisted thoracoscopic surgery) – torakoskopowe pobranie materiału w znieczuleniu ogólnym, po zaintubowaniu chorego.

– W przypadku chorych na raka niedrobnokomórkowego (NDRP) w stadium miejscowo zaawansowanym i zaawansowanym w naszej Klinice najczęściej używamy bronchoskopii. Tu metodami wiodącymi są techniki z wykorzystaniem USG wewnątrzoskrzelowego. Zmiany nowotworowe możemy także odszukać z wykorzystaniem USG przezprzełykowego wykonywanego podczas zabiegu endoskopii – dodaje prof. Paweł Krawczyk.

  • EBUS-TBNA (ang. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration) – biopsja przezoskrzelowa węzłów chłonnych śródpiersia lub biopsja płuca pod kontrolą USG.
  • EUS-FNA (ang. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration) – biopsja przezprzełykowa pod kontrolą USG.

Jeśli lokalizacja guza na to pozwala, możemy w trakcie bronchoskopii, wykorzystywać również inne metody pobierania materiału:

  • Biopsji szczoteczkowej lub szczypczykowej (wewnątrzoskrzelowa)
  • Badania bronchoaspiratu

Obecnie stosunkowo rzadko sięgamy po metody takie jak:

  • Cytologia plwociny
  • Płyn z jamy opłucnej
  • Biopsja zmian przerzutowych, np. w wątrobie

Klasyfikacja raka płuca na podstawie badań patomorfologicznych

Najczęściej rozpoznajemy dwa główne typy raka płuca:

  • raka niedrobnokomórkowego
  • raka drobnokomórkowego 

Rak niedrobnokomórkowy płuca (NDRP) dotyczy obecnie ponad 80% chorych. W leczeniu tego typu nowotworu decyduje stadium zaawansowania procesu nowotworowego. W I stadium standardem jest leczenie chirurgiczne, w stadium II uzupełnione o chemioterapię pooperacyjną. Niestety pacjenci diagnozowani w tych wczesnych okresach, stanowią zdecydowaną mniejszość – rozwija prof. Krawczyk.

Profesor wyjaśnia dalej, że rak niedrobnokomórkowy dzielimy na podtypy:

  • rak płaskonabłonkowy – diagnozowany zarówno metodą bronchoskopii jak i zabiegiem chirurgicznym.
  • rak gruczołowy –najczęstszy nowotwór w naszej populacji, szczególnie w krajach wysokorozwiniętych. Metodą pobierania materiału jest tu zabieg operacyjny albo bronchoskopia.
  • rak wielkokomórkowy – nowotwór neuroendokrynny, w przypadku którego materiał pobieramy najczęściej metodami operacyjnymi. Rozpoznajemy go z dużych fragmentów guza. W celu jego potwierdzenia zawsze powinniśmy wykonać badania immunohistochemiczne.
  • NOS (ang. Not otherwise specified) – przy braku możliwości określenia innego konkretnego typu NDRP.

Natomiast rak drobnokomórkowy rak płuca (DRP), to nowotwór najczęściej neuroendokrynny rozpoznawany u około 20% chorych i zazwyczaj diagnozowany dzięki bronchoskopii. Bardzo często nie jesteśmy w stanie traktować go w sposób radykalny, czyli przy użyciu chemioradioterapii. Dlatego najczęściej sięgamy po chemioterapię, którą w ostatnim czasie możemy połączyć z immunoterapią (w Polsce chemioimmunoterapia w DRP nie jest refundowana) – tłumaczy prof. Paweł Krawczyk.

Czas i efektywność w diagnostyce raka płuca

Dzięki tak uzyskanym wynikom i skoordynowanym działaniom interdyscyplinarnego zespołu (patomorfolog, pulmonolog, torakochirurg, specjalista radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej) konsylium lekarskie ustala plan postępowania i kieruje odpowiednio na leczenie chirurgiczne, leczenie systemowe, radioterapię, leczenie ukierunkowane molekularnie bądź immunoterapię. Przy tym wszystkim należy pamiętać, że obowiązuje odpowiednie kryterium czasowe.

Prawidłowa i kompleksowa kwalifikacja chorego do leczenia nie powinna trwać dłużej niż 28 dni. Ten przedział czasowy liczymy od momentu pobrania materiału do rozpoczęcia leczenia. Niestety w naszych polskich warunkach nie wszystkie wymagane procedury da się zrealizować jednocześnie i bywa, że czas ten nie jest przestrzegany. Dlatego nadal podkreślamy, jak ważne jest, by materiał do badań był odpowiednio zabezpieczony i kierowany bezpośrednio do odpowiedniej diagnostyki. Wielce pożądane jest, by dany ośrodek diagnostyczny był w stanie wykonać jednoczasowo różnorodne badania – dodaje prof. Krawczyk.

Jakie elementy są brane pod uwagę podczas doboru leczenia?

strzałka-1

Warto zwrócić uwagę, że przed przystąpieniem do kwalifikacji pacjenta do odpowiedniego leczenia musi być branych pod uwagę wiele czynników. Jednym z głównych elementów jest stan sprawności chorego. Wyznacza się go na podstawie skali sprawności chorych (wg Zubroda/ECOG/WHO).

Pacjenta możemy zakwalifikować do leczenia, jeśli pozostaje on w bardzo dobrym bądź dobrym stanie sprawności. Oznacza to, że zachowana jest u chorego zdolność do wykonywania czynności osobistych oraz spędza w łóżku mniej niż pół dnia – komentuje prof. Krawczyk.

strzałka-1

Kolejną istotną kwestią są choroby współistniejące. Jest ona szczególnie ważna w kontekście kwalifikacji do immunoterapii, wówczas należy wykluczyć np. wszystkie choroby autoimmunologiczne.

strzałka-1

Następnie powinniśmy wiedzieć, jaki jest stopień zaawansowania choroby, gdyż poszczególne terapie są oczywiście dopasowywane do pacjenta, uwzględniając stadium choroby. Dotyczy to wszystkich metod leczenia: chirurgii, chemioradioterapii i terapii systemowych.

strzałka-1

Rozpoznanie patomorfologiczne jest decydujące, jeśli chodzi o wybór metody leczenia systemowego, ale też dalszych metod diagnostycznych prowadzonych w kwalifikacji do leczenia.

strzałka-1

Na końcu, co jest chyba najważniejsze w przypadku chorych na zaawansowanego NDRP, kluczowe jest określenie obecności czynników predykcyjnych. Dzięki ich zdefiniowaniu wiemy, czy możemy stosować terapię ukierunkowaną molekularnie czy zastosować immunoterapię lub chemioimmunoterapię, bądź zdecydować, czy pozostaje nam wyłącznie leczenie objawowe – podsumowuje prof. Krawczyk.

Czynniki predykcyjne i ich wpływ na metodę leczenia

Oprócz rozpoznania histologicznego pod uwagę musimy brać również podtyp molekularny raka płuca. To powiązanie okazuje się szczególnie ważne w przypadku raka niedrobnokomórkowego o utkaniu gruczołowym. Zaburzenia molekularne, czyli mutacje i rearanżacje w obrębie określonych genów, mają wpływ na dobór leczenia. Grupa zaburzeń molekularnych obejmuje około 15% chorych raka niepłaskonabłonkowego – kontynuuje prof. Krawczyk

Materiał biopsyjny, który jest wcześniej pobierany do rozpoznania patomorfologicznego, powinien być również wykorzystany do badań identyfikujących profil molekularny komórek nowotworowych. Tak dochodzi do oceny czy mamy do czynienia z mutacją genu EGFR, rearanżacją genu ALK, genu ROS1. Badamy także ekspresję PD-L1 na komórkach nowotworowych i to zarówno u chorych na raka płaskonabłonkowego i niepłaskonabłonkowego.

Leczenie ukierunkowane molekularnie i immunoterapia

Wykonanie tych badań u chorych na niepłaskonabłonkowego raka płuca pozwala na odpowiednie dopasowanie terapii. I tak u chorych, u których wykryto mutacje w genie EGFR lub rearanżację w genie ALK albo ROS1 powinno się zastosować leczenie ukierunkowane molekularnie (inhibitorami kinazy tyrozynowej EGFR lub ALK albo ROS1) już w pierwszej linii. Jeśli zmiany te są nieobecne wykonuje się badanie ekspresji PD -L1 na powierzchni komórek nowotworowych, kwalifikujące chorych do leczenia pembrolizumabem w monoterapii lub w skojarzeniu z chemioterapią w pierwszej linii – tłumaczy prof. Krawczyk.

wykrzyknik

Warto dodać, że od początku tego roku doszło do poszerzenia możliwość leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w naszym kraju. Między innymi chorzy z ekspresja PD-L1 na mniej niż 50% komórek nowotworowych zyskali niedostępną dotychczas opcję, w postaci terapii łączonej pembrolizumabem z chemioterapią.


Materiał powstał dzięki platformie edukacyjnej www.genimeducation.pl – udostępniającej webinary dedykowane pacjentom oraz lekarzom specjalistom.


[1] http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-oplucnej-pluca-c33-34/ – dzień dostępu 31.03.2021 r.