Czerniak jest złośliwym i jednocześnie najgroźniejszym nowotworem skóry. Jest niebezpieczny również ze względu na ryzyko przerzutów regionalnych (do węzłów chłonnych) i odległych (najczęściej do płuc i mózgu). Rozwija się z melanocytów, czyli komórek znajdujących się w warstwie podstawnej naskórka, mieszkach włosowych i oczach. Typy tych komórek wytwarzają, a także magazynują pigment zwany melaniną. W rzadszych przypadkach czerniak może również występować w jamie ustnej, jelitach lub oku, a nawet w oponach mózgu.

Czynniki ryzyka

Niestety zachorowalność na ten nowotwór podwaja się w naszym kraju co 10 lat. Należy pamiętać, że czerniak jest nowotworem, który może rozwinąć się u każdego. 

Przede wszystkim wymienia się:

  • czynniki genetyczne
  • oraz czynniki środowiskowe
wykrzyknik

Oprócz obciążeń genetycznych (zachorowalność w rodzinie) i fototypu skóry (na poparzenia szczególnie podatna jest jasna, piegowata cera) podkreśla się, że głównym czynnikiem ryzyka czerniaka jest ekspozycja na intensywne działanie promieniowania ultrafioletowego (UV). Niestety osoby, które bez ochrony wystawiają się na bezpośrednie działanie promieni słonecznych, korzystają z solarium lub lamp słonecznych są bardziej narażone na ryzyko zachorowania na czerniaka. 

Samobadanie się

W przypadku czerniaków mówimy o grupie charakterystycznych cech, które pomagają̨ w ich rozpoznaniu. Są one określane za pomocą̨ kryteriów ABCDE, litery te oznaczają:

  • Asymetria – kształt jednej połówki nie pasuje do drugiej;
  • Brzegi – krawędzie są poszarpane, zamazane lub nieregularne;
  • Kolor – kolor jest nierównomierny i może zawierać odcienie czerni, brązu i opalenizny;
  • Duży (czyli rozmiar) – następuje zmiana rozmiaru, zwykle rozrost;
  • Ewolucja – nastąpiła zmiana w ciągu ostatnich kilku tygodni lub miesięcy.

prof-Piotr-Rutkowski

Edukacja i zwiększanie świadomości społecznej na temat profilaktyki jest kluczem, dającym realne szanse na wczesne wykrycie czerniaka i jego pełne wyleczenie. Na ten temat rozmawiamy ze specjalistą prof. dr hab. n. med. Piotrem Rutkowskim, chirurgiem i onkologiem z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego, Kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków; Przewodniczącym Rady Naukowej Akademii Czerniaka.

Czerniak to jeden z wielu złośliwych nowotworów skóry, ale też jeden z najbardziej agresywnych. Dlaczego?

Rzeczywiście czerniak jest bardzo niebezpieczny, gdyż w tej grupie nowotworów wykazuje się najwyższym wskaźnikiem śmiertelności. Według naszych polskich danych: na czerniaka umiera co czwarty zdiagnozowany chory. Co warto zaznaczyć, liczba ta nie powinna i nie musi być tak wysoka, ponieważ nowotwór jest dość prosty do wykrycia i możliwy do wyleczenia. Dla przykładu w Niemczech czy w USA wyleczalność czerniaka sięga ponad 90%. Nie jest to wynikiem lepszych metod leczenia, ale tego, że pacjenci szybciej zgłaszają się do lekarza.

Agresywność czerniaka

O jego agresywności świadczy też fakt, że czerniak to stosunkowo mała zmiana na skórze. Niestety wielkość około 7-8 mm może być zaawansowanym miejscowo czerniakiem, który dodatkowo może dawać przerzuty. Właściwie nie ma drugiego nowotworu, który będąc tak stosunkowo niedużym, ma jednocześnie tak duży potencjał przerzutowania. 

Dlatego bardzo ważne jest ciągłe edukowanie i powtarzanie pacjentom, że nowotwór jest łatwy w diagnozie, a wcześnie rozpoznany daje skuteczne możliwości jego wyleczenia.

Jeszcze kilka lat temu nowotwory skóry należały do chorób, na które zapadały wyłącznie osoby starsze, często rolnicy. Czy te grupy ryzyka się zmieniły?

Zmieniły się i to dość istotnie. Dziś zachorowalność na nowotwory skóry, w tym czerniaka, rośnie równo we wszystkich grupach wiekowych, poczynając od młodszych pacjentów po osoby starsze. 

Za duże ryzyko

Dzieje się tak dlatego, gdyż okazuje się, że dużo groźniejszym stylem narażania naszej skóry są krótkie, ale intensywne jej uszkodzenia. Dochodzi do nich pod wpływem promieni słonecznych i promieniowania UV. Mamy z nimi do czynienia podczas przerywanych epizodów:

  • słonecznej soboty spędzonej na działce, 
  • dwutygodniowych wakacjach i intensywnym opalaniu się,
  • korzystaniu z opalania ultrafioletowego bez żadnej ochrony. 

W równie dużym stopniu ryzyko to zwiększają też oparzenia słoneczne w dzieciństwie. Wówczas to dochodzi do uszkodzenia DNA i prowokacji molanocytarnych komórek barwnikotwórczych do tego by zmieniły się w nowotwór. Niestety do dziś zaczynają też chorować młodzi ludzie, którzy np. kiedyś korzystali z solariów. 

W związku z tym, ten styl kwalifikacji chorych jest już dawno nieaktualny. Dlatego należy pamiętać, że na zachorowanie narażeni jesteśmy wszyscy, jeśli nie przestrzegamy właściwych zasad działań prewencyjnych.

Nasza wiedza ma znaczenie

Jakie znaczenie ma nasza świadomość na temat przyczyn wystąpienia tego nowotworu i samobadania się?

Oczywiście świadomość na temat tego, jakie czynniki zwiększają̨ ryzyko zachorowania na czerniaka jest bardzo ważna i tak jak już wspomniałem profilaktyka pierwotna jest kluczowa.

Jeśli chodzi o profilaktykę wtórną to pamiętajmy, że czerniak jest nowotworem, który rozwija się na powierzchni skóry. Naszemu ciału przyglądamy się codziennie, ale warto raz w miesiącu zrobić to bardziej wnikliwie. Obejrzeć stare znamiona, sprawdzić czy nie pojawiły się nowe zmiany – zrobić im zdjęcia bądź poprosić o pomoc osobę bliską – staną się one przydatne do dalszej obserwacji.

Samobadanie

Namawiam, aby samobadanie skóry w kierunku czerniaka stało się naszym zdrowym nawykiem. Ma ono absolutnie kluczowy sens, szczególnie w obecnym okresie. Zmagamy się pandemią i powinniśmy zwracać większą uwagę na profilaktykę i własne zdrowie. Zbadanie skóry pod kontem nowych zmian i obserwacji tych już istniejących, to jest to co może wywołać reakcję, by na czas zwrócić się do lekarza dermatologa lub chirurga onkologa. 

Wiedza w społeczeństwie na temat tego, co wywołuje czerniaka, jak wygląda ten nowotwór i dlaczego wczesna diagnoza jest tak ważna – na szczęście wzrasta. Obecnie wraz z Akademią Czerniaka przygotowujemy nowe, kolejne wydanie społecznej ankiety, za pomocą której będziemy mogli dokładnie ocenić tę sytuację. 

W jaki sposób diagnozowany jest czerniak?

Mamy do dyspozycji tzw. system „ABCDE”, który pozwala dostrzec nam pewne anomalia związane ze zmianami. Literka A oznacza, że zmiana jest asymetryczna na skórze. B, że ma nierówne brzegi. C, że charakteryzują ją różne kolory. D – dotyczy wielkości, powiększonego rozmiaru. W końcu litera E, czyli ewolucja i właśnie na tej ostatniej chciałbym się na chwilę zatrzymać. 

Kontrola u specjalisty

Jeśli obserwujemy nasze ciało i po kolejnym okresie 3-6 miesięcy dostrzeżemy, że zmiana mogła pojawić się na nowo i rosnąć, bądź jest starsza i nagle się rozrosła, to warto zgłosić się do lekarza i skonsultować te wątpliwości ze specjalistą. Często też zmian mamy na tyle dużo, że zawsze warto udać się na wizytę kontrolną.

Lekarz w gabinecie, dermatolog bądź chirurg onkolog bada nas za pomocą dermatoskopu. Badanie jest bezbolesne i nieinwazyjne. Kolejno samo potwierdzenie rozpoznania czerniaka dostarcza nam badanie histopatologiczne wyciętej i odpowiednio zakwalifikowanej zmiany. 

czerniak badanie

Wspomniał Profesor o pandemii, czy obecna sytuacja wymusza na nas odwlekanie takiej wizyty, czy jednak zgłaszać pilną potrzebę kontroli?

Jak najbardziej powinniśmy zgłosić się do lekarza. To nie prawda, że od marca jedyną chorobą w naszym kraju jest COVID-19, a pacjenci nagle przestali zapadać na inne choroby onkologiczne, kardiologiczne itd. Przez dwa miesiące wirus spowodował (niestety!) ponad 800 zgonów, ale pamiętajmy, że aż 300 Polaków dziennie umiera z powodu samych nowotworów.

wykrzyknik

Nie ma tu mowy o zaprzestaniu działań z naszej strony i nadal apelujemy i namawiamy na wizyty kontrolne oraz profilaktyczne. Czerniak to nowotwór, który można bardzo łatwo wykryć i dzięki temu istotnie poprawić własne rokowania. W przypadku wczesnego wykrycia, prawie 100% pacjentów jest dzięki temu wyleczalnych. Dlatego jeśli tylko jakaś zmiana na skórze nas niepokoi, to nie zwlekajmy z taką wizytą. Czas odgrywa tu ogromną rolę.

Zaawansowane stadium choroby

Czy w Polsce czerniak często rozpoznawany jest już w stadium zaawansowanym (III i IV stopnia)?

Niestety za często. Z naszych danych szacujemy, że średnia grubość czerniaka zdiagnozowana w gabinecie to około 1,8 mm, a dla przykładu w Niemczech wynosi ona 0,8 mm, czyli dwa razy mniej niż u nas. Dlatego tak jak wspomniałem wcześniej, na przykład u naszych sąsiadów jest ponad 90% a u nas tylko ¾ osób wyleczonych z tego nowotworu.

Warto dodać, że leczenie czerniaka w Polsce w ostatnich latach przeszło rewolucję, jak dziś leczymy ten nowotwór?

Leczenie czerniaka to przede wszystkim leczenie chirurgiczne. Większość chorych na ten nowotwór da się wyleczyć za pomocą prostych zabiegów chirurgicznych, polegających na samym wycięciu albo wycięciu z tzw. biopsją więzła wartowniczego.

Natomiast, to co bez wątpienia uległo największym zmianom, to leczenie oparte o immunoterapię i terapię celowaną, szczególnie dedykowane chorym na zaawansowanego, nieoperacyjnego czerniaka.

Wyobraźmy sobie, że jeszcze 10 lat temu leczenie chorych na zaawansowanego przerzutowego czerniaka, w którym doszło do przerzutów odległych wiązało się z tym, że tylko pojedynczy chorzy przeżywali 5 lat. Teraz dzięki zastosowaniu nowych terapii około 1/3 chorych przeżywa 5 lat – co w tej grupie jest ogromnym postępem. 

Immunoterapia

Immunoterapia jest nowoczesną terapią, która nie działa bezpośrednio na czerniaka, ale skupiona jest na pobudzaniu do walki z rakiem komórek układu odpornościowego. To właśnie tzw. inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego (podawane poprzez zastrzyki) mobilizują układ immunologiczny do działania i do walki z nowotworem. W naszym kraju mamy możliwość leczenia ścieżką anty-PD-1 – niwolumabem i pembrolizumabem; bądź przeciwciałami anty-CTLA-4.

Leki ukierunkowane molekularnie

Natomiast leki ukierunkowane molekularnie działają głównie na jedno białko zwane BRAF. W przypadku zaawansowanego czerniaka ich mechanizm sprowadza się do blokowania nieprawidłowego białka, kodowanego przez zmutowany gen BRAF. Warto tutaj dodać, że w połowie przypadków czerniaka, stwierdzamy właśnie mutację genów BRAF.

W tej chwili stosujemy terapię za pomocą inhibitorów BRAF i MEK – obie są w naszym kraju dostępne. Do tej pierwszej grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych zaliczamy dabrafenib oraz wemurafenib. Dwa kolejne leki trametinib i cobimetinib blokują inną kinazę – MEK.

Kolejne wyzwania

Jednak program lekowy nadal stoi przed kolejnymi wyzwaniami. Na jakie zmiany w strategii leczenia czekają jeszcze pacjenci?

Rzeczywiście, mimo iż powyższe terapie są niezwykłym przełomem, to nadal w naszym kraju czekamy na możliwość leczenia skojarzonego w 1 linii leczenia czerniaka rozsianego oraz leczenia adjuwantowego (uzupełniającego) czerniaka dla pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu choroby.

Pierwszy aspekt tych potrzeb dotyczy umożliwienia pacjentom z czerniakiem dostępu do leczenia skojarzonego. Nadal brakuje nam dostępu do kombinacji leków zaliczanych do immunoterapii, a więc niwolumabu (przeciwciało anty-PD-1) łącznie z ipilimumabem (przeciwciało anty-CTLA-4).

Warto dodać, że badania potwierdzają ich skuteczność w leczeniu pacjentów z zaawansowanym czerniakiem z przerzutami, zwiększają szczególnie odsetek przeżycia w grupie chorych z przerzutami do mózgowia, przybliżając go do pacjentów bez przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. 

czerniak badamy

Brak dostępu do leczenia

A z kolei w leczeniu ukierunkowanym molekularnie mamy dostępne 2 z 3 terapii – dabrafenib z trametynibem oraz wemurafenib z kobimetynibem. Nie mamy jeszcze niestety enkorafenibu (inhibitor kinazy BRAF nowej generacji) z bimetynibem (inhibitorem MEK).

Druga kwestia dotyczy stworzenia programu lekowego dla immunoterapii w leczeniu adjuwantowym. W ostatnich latach pojawiła się możliwość zastosowania tych leków wcześniej, czyli od razu po leczeniu chirurgicznym w czerniakach o wysokim ryzyku, na przykład tam, gdzie usunęliśmy węzły chłonne, w celu wyeliminowania przerzutów i zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby.

Leczenie to jest szansą na zmniejszenie ryzyko nawrotu choroby szacowaną od 25% do 51% – a to bardzo dużo. Jeżeli chory ma ryzyko nawrotu szacowane na poziomie 70%, to istotnie zwiększa jego szanse.

Ratunkowego Dostępu do Terapii Lekowych

W Polsce dostęp do tego brakującego leczenia „otwierany” jest wyłącznie w ramach Ratunkowego Dostępu do Terapii Lekowych – RDTL, ale to wiąże się z wydłużonym okresem oczekiwania. Dla każdego z pacjentów musi być sporządzony indywidualny wniosek do Ministerstwa Zdrowia, który następnie przechodzi przez biurokratyczną ścieżkę, co wiąże się z długim czasem oczekiwania na leczenie, a tego czasu pacjenci często nie mają.